Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Questionnaire de Santé Ce questionnaire de santé vous permet d'évaluer la nécessité d'une consultation médicale pour poursuivre votre activité. Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON-------------------------------Durant les 12 derniers mois-------------------1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? *OuiNon2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? *OuiNon3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *OuiNon4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? *OuiNon5) Êtes-vous enceinte ? *OuiNon6) Fumez-vous régulièrement (tabac, cannabis, autres drogues) ? *OuiNon7) Consommez-vous régulièrement de l'alcool ? *OuiNon8) Souffrez-vous d'une maladie chronique ? *OuiNon9) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) *OuiNon---------------------------------A CE JOUR-----------------------------10) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) *OuiNon11) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *OuiNon---------------SI VOUS AVEZ REPONDU OUI A UNE OU PLUSIEURS QUESTIONS--------------------Nous vous conseillons de consulter votre médecin en lui présentant ce questionnaire rempli pour avoir son avis sur la poursuite de votre pratique.Nom *PrénomNomDate du jourEnvoyer ENVOI D'UN CERTIFICAT MEDICAL DATANT DE MOINS DE 3 ANS (Format pdf de préférence ou jpg ou jpeg) ENVOI DE L ATTESTATION DE RÉPONSE NÉGATIVE A L ' AUTO QUESTIONNAIRE. UNIQUEMENT SI VOTRE CERTIFICAT MÉDICAL A PLUS DE 6 MOIS Durant les 12 derniers mois 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? OUI-NON 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel OUI-NON ou un malaise 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? OUI-NON 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? OUI-NON 5) Êtes-vous enceinte ? OUI-NON 6) Fumez-vous régulièrement (tabac, cannabis, autres drogues) ? OUI-NON 7) Consommez-vous régulièrement de l'alcool ? OUI-NON 8) Souffrez-vous d'une maladie chronique ? OUI-NON 9) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception OUI-NON et désensibilisation aux allergies) ? A ce jour 10) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire OUI-NON (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc..). 11) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? OUI-NON Je soussigné(e) Atteste avoir répondu (Taper OUI ou NON) à toutes les questions DATE ET SIGNATURE Veuillez signer dans la case Votre e-mail Votre nom Votre e-mail Objet Votre message (facultatif) Test